ریاست محترم محاکم عمومی حقوقی دادگستری شهرستان شهریار
سلام علیکم
احتراماً ، باستحضار می رساند که خوانده دعوی آقای ...................... به موجب برگه صورتحساب بیمار ، صادره از مرکز آموزشی درمانی فوق تخصصی ..................... ، مبلغ ...................................... ریال از بابت هزینه های درمان ، بدهکار بوده و نسبت به ترک بیمارستان اقدام و از پرداخت مبلغ معنونه استنکاف می نماید.
علیهذا ، با عنایت به اینکه مشارالیه مکلف بوده است نسبت به پرداخت هزینه های درمان خود اقدام نماید و از این وظیفه استنکاف نموده است ، لذا با تقدیم این دادخواست و مستنداً به ماده 336 قانون مدنی و نیز مواد198،515و 519 قانون آئین دادرسی مدنی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی مصوب 79 ، در خواست صدور حکم بر مبنای محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ .............................. ریال، بابت اصل خواسته با احتساب هزینه های دادرسی و خسارات تاخیر تادیه از تاریخ ........................ لغایت اجرای حکم و همچنین مطالبه حق الوکاله نمایندگان حقوقی ادارات مستند به قانون اجازه پرداخت 50% از حق الوکاله وصولی به نمایندگان قضائی مصوب 1344 و رای وحدت رویه دیوان عالی کشور به شماره 771 مورخ 19/6/1397 ، مورد استدعاست .
